Premessa metodologica
Questa pagina integra due livelli di informazione, che vanno tenuti distinti. Il primo è quello delle linee guida cliniche (società scientifiche italiane e internazionali, studi randomizzati), che orientano la scelta tra classi di farmaci in base alla diagnosi e alle condizioni del paziente. Il secondo è quello delle schede tecniche (RCP/IFU) dei singoli medicinali, che stabiliscono indicazioni registrate, dosaggi e controindicazioni legalmente vincolanti indipendentemente da quanto suggerito dalle linee guida.
Le soglie numeriche di clearance della creatinina, peso corporeo e durata del trattamento riportate di seguito sono valori indicativi, utili per orientare la scelta: vanno sempre verificate sulla RCP aggiornata di ciascun medicinale equivalente/originator sulla banca dati AIFA, poiché possono variare leggermente da un prodotto all'altro e nel tempo.
NAO / DOAC — anticoagulanti orali diretti
Indicazione registrata
Rivaroxaban, apixaban, edoxaban e dabigatran sono registrati per il trattamento della TVP e dell'embolia polmonare e per la prevenzione delle recidive, in alternativa agli antagonisti della vitamina K. Non richiedono monitoraggio di routine dell'INR.
Schema posologico (RCP)
| Molecola | Fase iniziale | Mantenimento | Note IFU |
|---|---|---|---|
| Rivaroxaban | 15 mg × 2/die, 21 gg | 20 mg × 1/die | Assunzione con il cibo; nessuna embricazione parenterale (schema single-drug) |
| Apixaban | 10 mg × 2/die, 7 gg | 5 mg × 2/die | Riduzione a 2,5 mg × 2/die dopo 6 mesi, se prosecuzione in prevenzione recidive |
| Edoxaban | EBPM 5–10 gg | 60 mg × 1/die (30 mg se dose ridotta) | Richiede lead-in parenterale; dose ridotta se peso ≤60 kg, CrCl 15–50 ml/min o inibitori P-gp |
| Dabigatran | EBPM 5–10 gg | 150 mg × 2/die (110 mg × 2/die selezionati) | Richiede lead-in parenterale; dose ridotta in pazienti selezionati (es. età >80 anni) |
Schemi indicativi secondo RCP; rivaroxaban e apixaban non richiedono embricazione parenterale iniziale (schema single-drug), mentre edoxaban e dabigatran la richiedono per 5–10 giorni.
Controindicazioni e soglie renali (RCP)
| Molecola | Soglia di cautela/controindicazione renale |
|---|---|
| Rivaroxaban | Cautela per CrCl 15–29 ml/min; non raccomandato sotto 15 ml/min |
| Apixaban | Nessun aggiustamento fino a CrCl 15 ml/min; dati limitati sotto tale soglia e in dialisi |
| Edoxaban | Dose ridotta a 30 mg se CrCl 15–50 ml/min; non raccomandato sotto 15 ml/min |
| Dabigatran | Controindicato con CrCl <30 ml/min |
Soglie indicative: verificare sempre la RCP aggiornata, poiché possono differire lievemente tra prodotti equivalenti e versioni successive del foglietto illustrativo.
EBPM — eparine a basso peso molecolare
Indicazione registrata
Enoxaparina, nadroparina e dalteparina sono registrate per il trattamento della TVP e dell'embolia polmonare, oltre che per la profilassi del tromboembolismo venoso. Restano l'opzione di riferimento quando è necessaria una via parenterale o quando i NAO non sono eleggibili.
Schema posologico (RCP)
| Molecola | Dose terapeutica (TVP) |
|---|---|
| Enoxaparina | 1 mg/kg × 2/die oppure 1,5 mg/kg × 1/die |
| Nadroparina | 85,5 UI anti-Xa/kg × 2/die |
| Dalteparina | 100 UI/kg × 2/die oppure 200 UI/kg × 1/die |
Dosi calcolate sul peso corporeo effettivo secondo RCP; in insufficienza renale severa è generalmente indicato il passaggio allo schema monosomministrazione giornaliera con monitoraggio dell'attività anti-Xa.
Fondaparinux (Arixtra)
Indicazione registrata
Il fondaparinux è un pentasaccaride sintetico, inibitore selettivo del fattore Xa. È registrato sia per il trattamento della TVP e dell'embolia polmonare, sia — a dosaggio inferiore — per il trattamento della TVS degli arti inferiori a rischio intermedio-alto, sulla base dello studio CALISTO.
Schema posologico (RCP)
| Indicazione | Dose | Durata |
|---|---|---|
| TVP / embolia polmonare | 7,5 mg × 1/die s.c. (5 mg se <50 kg; 10 mg se >100 kg) | Almeno 5 giorni, poi embricazione con terapia orale |
| TVS degli arti inferiori | 2,5 mg × 1/die s.c., dose fissa | 45 giorni |
Nella TVS la dose è fissa e indipendente dal peso corporeo, a differenza dello schema per TVP che segue fasce di peso.
Trombosi venosa superficiale (TVS)
La scelta terapeutica dipende dalla distanza del trombo dalla giunzione safeno-femorale o safeno-poplitea e dalla lunghezza del segmento coinvolto.
- Alto rischio — trombo entro 3 cm dalla giunzione: da trattare come una TVP, con anticoagulazione piena per almeno 6 settimane.
- Rischio intermedio — oltre 3 cm dalla giunzione, segmento ≥5 cm: indicazione registrata al fondaparinux 2,5 mg/die per 45 giorni (studio CALISTO); rivaroxaban 10 mg/die (studio SURPRISE) ed EBPM restano alternative con minore livello di evidenza specifica.
- Basso rischio — segmento <5 cm, lontano dalla giunzione: gestione con FANS, calze elastocompressive e sorveglianza clinica; l'anticoagulazione non è sistematica.
Trombosi venosa profonda (TVP)
Per la TVP l'anticoagulazione terapeutica piena è indicata dopo conferma strumentale. La Nota AIFA 101 individua i NAO come opzione preferenziale rispetto agli antagonisti della vitamina K, salvo condizioni specifiche di non eleggibilità.
- TVP prossimale, paziente standard — NAO come prima scelta (rivaroxaban o apixaban senza embricazione; dabigatran o edoxaban con lead-in parenterale di 5–10 giorni).
- TVP distale isolata, basso rischio — in pazienti selezionati, alcune linee guida ammettono la sola sorveglianza ecografica seriata in alternativa al trattamento pieno.
- TVP con embolia polmonare — stessa indicazione della TVP prossimale, dopo aver escluso instabilità emodinamica o EP ad alto rischio, che richiede un percorso ospedaliero dedicato.
- TVP e cancro attivo — EBPM opzione consolidata; apixaban, edoxaban e rivaroxaban validati come alternativa in pazienti selezionati, con cautela nelle neoplasie gastrointestinali o genitourinarie per il rischio emorragico.
Popolazioni speciali e controindicazioni
| Condizione | Orientamento preferenziale | Da evitare / cautela |
|---|---|---|
| Insufficienza renale severa | EBPM con aggiustamento posologico e monitoraggio anti-Xa | Fondaparinux e dabigatran a dosi piene controindicati sotto le soglie di clearance RCP |
| Insufficienza epatica severa | EBPM, con attenzione al rischio emorragico da coagulopatia | NAO generalmente sconsigliati in epatopatia con coagulopatia associata |
| Gravidanza / allattamento | EBPM | NAO e fondaparinux non raccomandati per assenza di dati di sicurezza consolidati |
| Cancro attivo | EBPM oppure apixaban/edoxaban/rivaroxaban in pazienti selezionati | Cautela nelle neoplasie gastrointestinali o genitourinarie |
| Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (triplo positiva) | Antagonista della vitamina K con embricazione parenterale | NAO sconsigliati in questo sottogruppo |
| HIT nota o sospetta | Fondaparinux | EBPM ed eparina non frazionata controindicate |
| Peso corporeo estremo (<50 o >100 kg) | EBPM (dose sul peso) o fondaparinux (fascia di peso) | NAO: dati limitati agli estremi di peso |
Orientamenti di sintesi: la decisione va sempre individualizzata, integrando più condizioni quando coesistono nello stesso paziente.
Sintesi trasversale
Un quadro riassuntivo delle tre classi, utile come promemoria rapido prima della prescrizione.
| Classe | Via | Monitoraggio | Punto di forza | Limite principale |
|---|---|---|---|---|
| NAO / DOAC | Orale | Non richiesto di routine | Nessuna puntura, aderenza facilitata | Controindicati in gravidanza, APS, insufficienza renale severa |
| EBPM | Sottocutanea | Anti-Xa in casi selezionati | Farmaco di scelta in gravidanza; ampia esperienza d'uso | Controindicata in HIT; richiede iniezioni quotidiane |
| Fondaparinux | Sottocutanea | Non richiesto di routine | Non induce HIT; indicazione specifica nella TVS | Controindicato in insufficienza renale severa |
Per un orientamento guidato caso per caso, in base alla diagnosi e alle condizioni del singolo paziente, è disponibile il selettore anticoagulante interattivo.
Fonti
Le fonti principali utilizzate per questa sintesi. Per i dosaggi esatti e il contesto completo si rimanda ai documenti originali e alle RCP aggiornate.
- Nota AIFA 101. Prescrizione della terapia anticoagulante orale (aifa.gov.it).
- Linee guida italiane sulla TVP. SIAPAV, SISET, CIF, FCSA, SIMEU, SIMG — Linee guida per la diagnosi e il trattamento della trombosi venosa profonda.
- Linee guida sulla TVS. SIAPAV — Common practice nel trattamento della trombosi venosa superficiale della giunzione safeno-femorale.
- Studio CALISTO. Fondaparinux vs placebo nella TVS degli arti inferiori (N Engl J Med 2010).
- Studio SURPRISE. Fondaparinux vs rivaroxaban nella TVS.
- Schede tecniche (RCP/IFU). Fogli illustrativi e riassunti delle caratteristiche del prodotto dei singoli medicinali — banca dati AIFA.